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請輸入行照上所載車主資料
客戶性質 身分證字號
性別 出生日期 民國

請輸入行照上所載車輛資料
請務必依照行照上的車輛種類選取正確車型(若為客貨車時請務必選擇客貨車種)
若填寫資料與實際領牌不一致時,除將影響您往後理賠,另依保險法64條規定,本公司得依法解除契約。
牌照號碼-(未領牌免填) 車輛種類
出廠年份 排氣量C.C
原始發照日期民國 載運人數
廠牌
車系車型
新購車價萬元

保單資料
保單開始日期 民國

保險種類
強制責任險
自用小汽車代步車保險:竊盜代步車險 (需保車體險或第三人責任險)
第三人責任險
每人傷害保險金額元、每事故傷害保險金額為
每事故財物損失保險金額
乘客體傷責任險 (需保第三人責任險)
保額:
駕駛人傷害保險 (需保第三人責任險)
殘廢或死亡保險金元,住院醫療日額


  
以上保險商品由台新保險經紀人公司為客戶之利益,代向新安東京海上產物保險公司洽訂保險契約,若對保險內容有任何疑問或不清楚之處,請逕洽台新保險經紀人公司服務專線:(02)2536-2211或 台新保險經紀人公司   客服信箱